PLASENTA PREVIA

PLASENTA PREVIA

A.    Definisi

Plasenta previa adalah plasenta yang berinsersi pada tempat yang abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internum). Pada keadaan normal plasenta berinsersi pada bagian depan atau belakang  atau daerah fundus uteri.

B.     Insiden :

Menurut literature Barat, melaporkan frekuensi plasenta previa 0,3-0,6%. Di Negara berkembang berkisar 1-2,4%. Dari bebarapa penelitian yang lain, plasenta previa punya insiden 1 dari 200-250 kehamilan. Data terakhir yang didapat dari Amerika Serikat, plasenta previa terjadi 2,8 tiap 1000 kelahiran hidup pada tahun 1989-1997. Pada  tahun 2004, di Rumah sakit DR. Ciptomangunkusumo tercatat 37 kejadian plasenta previa dari 4781 persalinan yang terdaftaratau kira-kira 1 dari 125 persalinan terdaftar

C.    Klasifikasi :

Plasenta previa pada umumnya dibagi dalam 3 tingkat, sebagai berikut :

1.      Plasenta previa totalis : seluruh ostium uteri internum tertutup oleh plasenta

2.      Plasenta previa lateralis :hanya sebagian dari ostium uteri internum yang tertutup oleh plasenta.

3.      Plasenta previa marginalis : hanya pada pinggir ostium terdapat jaringan plasenta.

Belum ada kesepakatan di antara para ahli mengenai klasifikasi plasenta previa. Oleh karena pembukaan tidak didasarkan pada anatomi melainkan pada keadaan fisiologis yang dapat berubah-ubah, maka klasifikasi berubah setiap waktu. Misalnya, pada pembukaan yang masih kecil, seluruh pembukaan ditutupi oleh jaringan plasenta, namun pada pembukaan lengkap menjadi plasenta previa lateralis. Jadi penentuan plasenta previa bergantung pada besarnya pembukaan, misalnya plasenta  previa marginalis pada pembukaan 2cm dapat menjado palsenta previa lateralis pada pembukaan 4 cm. oleh karena itu, penentuan macamnya plasenta previa harus disertai dengan keterangan mengenai besarnya pembukaan. Ada juga yang penegakan diagnosis adalah sewaktu moment opname yaitu saat penderita diperiksa.

Pembagian yang lain menurut de sono, berdasarkan pada pembukaan 4-5 cm :

1.      Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostium.

2.      Plasenta previa lateralis, bila pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 2 :

a.       Plasenta previa lateralis posterior : bila sebagian ostium menutupi ostium bagian belakang.

b.      Plasenta previa lateralis anterior : bila menutupi bagian depan ostium uteri internum

c.       Plasenta previa marginalis : bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang ditutupi plasenta.

Pembagian menurut Browne :

1.      Tingkat 1 = lateral placenta previa

Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim , namun tidak sampai ke pinggir pembukaan.

2.      Tingkat 2 = marginal placenta previa

Plasenta mencapai pinggir pembukaan (ostium)

3.      Tingkat 3 = complete plcenta previa

Plasenta menutupi ostium waktu tertutup, dan tidak menutupi waktu pembukaan lengkap

4.      Tingkat 4 = central placenta previa

Plasenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkap

Terdapat satu kelompok yang tidak dimasukkan dalam plasenta previa yaitu plasenta letak rendah yaitu bila plasenta berinsersi rendah tetapi tidak sampai ostium uteri internum. Pimggir plasenta kira-kira 3 sampai 4 cm di atas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.

Gambar 1. Letak Plasenta Previa

D.    Etiologi

Penyebab plasenta belum diketahui dengan jelas, bermacam-macam teori dikemukaan seperti :

1.      Endometrium yang inferior

2.      Chorion leave yang persisten

3.      Korpus luteum yang bereaksi lambat

4.      Menurut Strassmann, karena vaskularisasi yang kurang pada desidua menyebabkan atrofi dan peradangan.

5.      Menurut Browne, karena persistensi vili khorialis pada desidua kapsularis.

Faktor-faktor etiologi :

1.      Pada keadaan endometrium yang kurang baik karena endometrium atrofi atau kurang baiknya vaskularisasi desidua

a.       Umur dan paritas :

(i)     Pada primigravida umur di atas 35 tahun lebih sering daripada pada usia kurang dari 25 tahun.

(ii)   Lebih sering pada paritas tinggi terutama bila jarak kehamilan pendek

b.      Hipoplasia endometrium, bila menikah dan hamil pada usia muda

c.       Endometrium yang cacat karena bekas persalinan yang berulang-ulang, bekas operasi, kuretase dan manual plasenta.

d.      Tumor-tumor seperti mioma uteri, polip endometrium

2.      Korpus luteum yang lambat bereaksi sehingga endometrium belum siap menerima hasil konsepsi

3.      Perubahan inflamasi atau atrofi, misalnya pada perokok atau pemakai kokain. Hipoksemia yang terjadi akibat karbon monoksida akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Terutama terjadi pada perokok lebih dari 20 batang.

Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan

1.      Plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk memenuhi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati atau menutupi ostium uteri internum     

2.      Zigot mencari tempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat rendah dekat ostium uteri internum

Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan luas seperti pada eritroblastosis, diabetes mellitus ataupun pada kehamilan multipel.

E.     Diagnosis dan Gambaran klinis

1.      Anamnesis :

a.       Gejala pertama yang membawa penderita datang ke pelayanan kesehatan  ialah perdarahan pada kehamilan 28 minggu atau pada trimester ketiga. Akan tetapi tidak jarang terjadi pada kehamilan sekitar 20 minggu. Perdarahan plasenta previa mulai terjadi ketika terbentuk segmen bawah rahin yaitu ketika regangan pada dinding rahim karena isi rahim lebih cepat tumbuhnya daripada rahim sendiri, akibatnya istmus uteri menjadi bagian dinding korpus uteri yaitu segmen bawah rahim. Perdarahan terjadi karena pergeseran antara plasenta dan dinding rahim. Saat perdarahan bergantung pada kekuatan insersi plasenta dan kekutan tarikan istmus uteri. Jadi, dalam kehamilan tidak perlu ada his untuk menimbulkan perdarahan. Darah berasal dari ibu terutama dari ruangan intervilosa, dari anak jika jonjot terputus atau pembuluh darah plasenta terbuka.

b.      Sifat perdarahan  :

                                      i.      Tanpa rasa nyeri (painless)

                                    ii.      Tanpa sebab (causeless)

                                  iii.      Berulang (recurrent), karena dengan kemajuan kehamilan regangan bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru. Perdarahan yang terjadi ini cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak dari sebelumnya.

                                  iv.      Warna darah merah segar.

2.      Inspeksi

a.       Dapat dilihat perdarahan yang keluar dari vaginum

b.      Jika perdarahan banyak maka ibu kelihatan pucat atau anemis

3.      Palpasi

a.       Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau teraoung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul.

b.      Sering dijumpai kesalahan letak seperti letak lintang, letak sunsang.

4.      Pemeriksaan inspekulo

Dengan memakai speculum secara hati-hati dilihat dari mana asal perdarahan, apakah dari uterus atau dari serviks atau vagina.

5.      Ultrasonografi

Membantu penentuan lokasi plasenta secara ultrasonografis sangat tepat dan tidak menimnulkan radiasi pada janin. Dengan USG ini sudah dapat menegakkan diagnosis plasenta previa sebelum kehamilan trimester III.

6.      Pemeriksaan dalam (VT)

Pemeriksaan dalam pada plasenta previa sangat berbahaya karena akan menimbulkan perdarahan yang hebat. Selain itu juga dapat menimbulkan infeksi dan merangsang terjadinya his sehingga dapat terjadi partus prematurus. Karena perdarahan bisa disebabkan karena varises atau kelainan serviks (polip, erosion, carcinoma), maka sebaiknya di rumah sakit dilakukan pemeriksaan inspekulo terlebih dahulu untuk menyingkirkan kemungkinan ini.

Teknik dan persiapan pemeriksaan dalam :

a.       Pasang infuse dan sediakan darah

b.      Pemeriksaan dilakukan di kamar operasi, dimana fasilitas operasi sudah tersedia.

c.       Pemeriksaan dilakukan secara hati-hati dan secara lembut (lady,s hand).

d.      Lakukan perabaan fornices (fornices test) terlebih dahulu sebelim masuk ke kanalis servikalis yaitu  dilakukan bila anak dalam presentasi kepala, dengan meraba seluruh forniks dengan jari. Perabaan terasa lunak, bila antara jari dan kepala terdapat plasenta. Bila antara jari dan kepala janin teraba keras berarti tidak terdapat plasenta diantaranya.

e.       Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Apabila kanalis servikalis terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimsukkan ke dalam kanalis servikalis dengan tujuan meraba kalau ada kotiledon plasenta. Tetapi jangan sekali-kali menyusuri pinggir plasenta, karena mungkin plasenta akan terlepas dan menimbulkan banyak perdarahan.

Indikasi pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum :

a.       Perdarahan yang banyak, lebih dari 500 cc

b.      Perdarahan yang berulang-ulang (recurrent)

c.       His telah mulai dan janin sudah dapat hidup di luar (viable)

F.     Pengaruh Plasenta Previa terhadap Kehamilan dan Partus

Karena dihalangi oleh plasenta yang berinsersi di bawah, maka bagian terbawah janin tidak bias terfiksisr ke dalam pintu atas panggul, sehingga terjadilah kelaianan letak janin. Sering terjadi partus prematurus karena adanya rangsangan pada koagulum darah pada serviks. Selain itu jika plasenta lepas, hormone progesterone turun, sehingga dapat terjadi his, juga lepasnya plasenta dapat merangsang timbulnya his.

Pengaruh plasenta previa pada partus ;

1. Letak janin yang tidak normal menyebabkan partus menjadi patologis.
2. Bila pada plasenta previa lateralis, ketuban pecah atau dipecahkan dapat terjadi prolaps funikuli.
3. Inersia uteri primer
4. Perdarahan

G.    Komplikasi

Komplikasi pada ibu :

1.      Plasenta dapat melekat erat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dikeluarkan dengan kerokan.

2.      Perdarahan postpartum, karena :

a.       Kontraksi segmen bawah rahim kurang baik sehingga mekanisme penutupan pembuluh darah pada tempat insersi plasenta tidak baik.

b.      Kadang plasenta erat melekat pada rahim (plasenta akreta)

c.       Daerah perlekatan plasenta bias luas

3.      Infeksi

4.      Syok hipovolemik

5.      Kelainan koagulopati

6.      Kematian

Komplikasi pada janin :

1.      Prolaps tali pusat

2.      Hipoksia

3.      Anemia

4.      IUGR (Intra Uterine Growth Retardation)

5.      Bayi premature

6.      Kematian

H.    Prognosis

Penegakan diagnosis yang tepat dan penanganan operatif yang bersifat dini, mampu menurunkan angka kematian dan kesakitan ibu serta perinatal

I.       Penanganan

Semua pasien dengan perdarahan pervaginam pada kehamilan trimester ke tiga, dirawat di rumah sakit tanpa dilakukan periksa dalam (toucher vagina). Bila pasien dalam keadaan syok karena perdarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau transfusi darah ³. Selanjutnya penanganan plasenta previa tergantung kepada :

a.      Keadaan umum pasien, kadar Hb

b.     Jumlah perdarahan yang terjadi

c.      Umur kehamilan/taksiran BB janin

d.     Jenis plasenta previa

e.      Paritas dan kemajuan persalinan ³

Penanganan pada pasien dengan plasenta previa ada 2 yaitu :    

a.     Penanganan Ekspektatif / Konservatif ^3,8

Kriteria :

1)     Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

2)     Perdarahan sedikit

3)     Belum ada tanda-tanda persalinan

4)     Keadaan umum pasien baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih

Rencana penanganan :

1)     Istirahat baring mutlak

2)     Infus Dextrose 5% dan elektrolit

3)     Spasmolitik, tokolitik, plasentotropik, roboransia

4)     Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah

5)     Pemeriksaan USG

6)     Awasi perdarahan terus menerus, tekanan darah (tensi), nadi dan denyut jantung janin

7)     Apabila ada tanda-tanda plasenta previa, tergantung keadaan, pasien dirawat sampai kehamilan 37 minggu, selanjutnya penanganan secara aktif

b.     Penanganan Aktif ^3,8

Kriteria :

1)     Umur kehamilan (masa gestasi) >37 minggu, BB janin >2500 gram

2)     Perdarahan banyak, 500 ml atau lebih

3)     Ada tanda-tanda persalinan

4)     Keadaan umum pasien tidak baik, ibu anemia, Hb < 8%.

Faktor-faktor yang menentukan pemilihan cara persalinan  adalah :

a.       Jenis plasenta previa

b.      Perdarahan : banyak atau sedikit

c.       Keadaan umum ibu hamil

d.      Keadaan janin : hidup, gawat atau meninggal

e.       Pembukaan jalan lahir

f.       Paritas

g.      Fasilitas penolong dan rumah sakit

Ada 2 pilihan cara persalinan :

a.       Persalinan pervaginum :

Pada persalinan ini bertujuan supaya bagian terbawah janin menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah yang berlangsung selama persalinan sehingga berhenti. Pemilihan cara ini dipertimbangkan pada 1) keadaan perdarahan yang sedikit, 2) pembukaan sudah lebar, 3) multiparitas, 4) tingkat plasenta previa ringan dan bila janin telah mati. Dalam pemilihan terapi pervaginam sebaiknya dihindarkan persalinan yang lama dan sulit karena akan sangat membahayakan ibu dan janinnya.

Cara-cara persalinan pervaginum :

1)      Pemecahan selaput ketuban (amniotomi)

Cara ini dapat dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis, dan plasenta previa lateralis yang menutupi ostium uteri internum kurang dari setengah bagian. Pada plasenta previa lateralis yang terdapat di sebelah belakang, lebih baik dilakukan section sesarea karena kepala tertahan pada promontorium sehingga tidak dapat menekan plasenta. Pemecahan ketuban dapat menghentikan kehamilan karena  :

a)      Setelah pemecahan ketuban, uterus mengadakan retraksi hingga bagian kepala akan menekan pada plasenta.

b)      Plasenta tidak tertahan lagi oleh ketuban, sehingga dapat mengikuti gerakan uterus hingga tidak terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim.

c)      Setelah ketuban dipecahkan berikan oksitosin drips 2,5-5 satuan dalam 500cc dextrose 5%.

2)      Versi Braxton hikcs

Tujuan perasa Braxton hikcs adalah mengadakan tamponade plasenta dengan bokong dan menghentikan perdarahan dalam rangka menyelamatkan ibu. Tindakan ini sering menimbulkan robekan pada serviks dan segmen bawah rahim, sehingga tidak digunakan lagi di rumah sakit besar. Cara ini biasanya digunakan pada keadaan perdarahan yang sangat banyak, kesulitan mendapatkan darah, dan di daerah yang tidak mungkin melakukan section sesarea. Syarat untuk melakukan tindakan ini adalah pembukaan yang dapat dialalui2 jari untuk menurunkan kaki. Versi dilakukan pada letak kepala, untuk mencari kaki supaya dapat ditarik keluar. Kaki diikat denagn kain kasa dikatrol dan diberi beban seringan-ringannya tetapi dapat menghentikan perdarahan. Biasanya 50-100 gram.

3)      Cunam willett-gauss

Tujuannya untuk mengadakan tamponade plasenta dengan kepala. Perasat ini sudah hampir tidak pernah digunakan. Dilakuakn dengan cara kulit kepala diklem dengan cunam willet gauss lalu diikat dengan kain kasa atau tali dan diberi beban sekitar 50-100 gram.

b.      Persalinan perabdominal

Tujuan melakukan section sesarea adalah untuk mempersingkat lamanya perdarahan dan mencegah terjadinya robekan serviks dan segmen bawah rahim yang terjadi karena persalinan pervaginum. Tindakan sectio sesarea pada plasenta previa selain dapat menurunkan angka kematian janin, terutama dilakukan untuk kepantingan ibu. Oleh  karena itu sectio sesarea tetap dilakukan pada plasenta previa walaupun janinnya sudah meninggal.

Indikasi section sesarea :

1)      Semua plasenta previa sentralis janin hidup atau meninggal

2)      Semua plasenta previa lateralis posterior karena perdarahan sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada.

3)      Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak.

4)      Plasenta previa dengan panggul sempit dan letak lintang.

Teknik operasi walaupun diakui bahwa sectio sesarea transperitoneal profunda merupakan cara yang terbaik, akan tetapi melakukan teknik secara corporal dapat dilakukan apabila ternyata plasenta berinsersi pada dinding depan uterus, hal ini dilakukan untuk menghindari sayatan pada plasenta, dan menghindari sayatan pada segmen bawah rahim yang biasanya rapuh dan banyak pembuluh darah besar karena insersi plasenta, dengan demikian menghindari perdarahan postpartum.

Pada kasus yang terbengkelai, dengan anemia berat dan infeksi intrauterine, baik section sesarea maupun persalinan pervaginum sama-sama tidak mengamankan ibu dan janin. Akan tetapi dengan bantuan transfusi darah dan antibiotic, section sesarea lebih aman. Untuk multigravida yang sudah cukup anak dipertimbangkan untuk dilanjutkan dengan sterilisasi.

Perdarahan pada bekas insersi plasenta kadang tidak dapat diatasi, maka dapat diambil tindakan :

1)      Bila anak belum ada, untuk menyelamatkan alat reproduksi dilakukan ligasi arteri hipogastrika

2)      Bila anak sudah cukup paling baik dilakukan histerektomi.

10. Komplikasi ^3,7

Komplikasi-komplikasi yang bisa terjadi antara lain :

a)         Perdarahan dan syok

b)        Infeksi

c)         Laserasi serviks

d)        Plasenta akreta

e)         Prolaps tali pusat.

f)         Prolaps palcenta.

g)        Bayi prematur atau lahir mati

K.   Prognosis

Dengan adanya fasilitas diagnose dini (USG), transfusi darah, tehnik anestesi dan operasi yang baik dengan indikasi SC yang lebih liberal, prognosis ibu cukup baik. Prognosis kurang baik jika penolong melakukan VT di luar rumah sakit dan mengirim pasien sangat terlambat dan tanpa infus ^3.

Dengan antibiotik, transfusi darah yang cukup, penanganan persalinan baik pervaginam maupun perabdominal (seksio sesaria) yang tepat akan memberikan prognosis yang baik  untuk ibu ⁷.

Mortalitas perinatal yang terkait dengan placenta previa sekitar 15-20 % atau sekitar 10 kali dari kehamilan normal. Penanganan obstetrik dan perawatan neonatal yang baik dapat dapat menurunkan angka mortalitas tersebut ^3,7.

Daftar Pustaka

1. Hariadi, R., dkk. 2004. Ilmu Kedokteran Fetomaternal, Edisi perdan. Jilid I. Surabaya, Himpunan Kedokteran fetomaternal Perkumpulan Obstetric dan Ginekologi Indonesia.

2.Wiknjosastro, Hanifa, dkk. 2002. Ilmu Kebidanan, Edisi ketiga. Jakarta, yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

3. Yoseph, Perdarahan Selama Kehamilan.  Cermin Dunia Kedokteran. No. 12. 1996

4. Cunningham, Mac Donald, Gant, Levono, Gilstrap, Hanskin, Clark. 1997. William‘s Obstretics 20^th edition. Prentice-Hall International Inc. Pp : 773-818

5. Sumapraja, S; Rachimhadhi, T. 1999. Dalam Wiknjosastro H, Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga Cetakan Keenam. Yayasan Bina Pustaka Sarwono   Prawirohardjo, Jakarta. Pp : 365-76

6. Pernoll ML. Benson & Pernoll handbook of  obstetric and gynaecology.  10th ed. Boston  : McGraw-Hill companies, 2001.

7. Saifudin BA , Adriaansz G, Wiknyosastro GH, Waspodo D. eds. Buku acuan   nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal.  Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2001

8.     Anonim, 2004. Protap Pelayanan Profesi kelompok Staf Medis Fungsional Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Moewardi, 2004. Surakarta

9.     Abdul Bari Saifudin, 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta

10. Ben-zion Taber, 1994. Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi (alih bahasa: T. Supriyadi dan J. Gunawan). EGC. Jakarta

11. Martin L Pernall, MD, 1994. This Trimester Hemorrhage in Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 7^th edition. Appleton and Lange, California

12. Harry Oxorn, 1996. Perdarahan Antepartum dalam Ilmu Kebidanan Fisiologi dan Patologi Persalinan. Yayasan Essentia Medica, Jakarta.