OSTEOPOROSIS

OSTEOPOROSIS

1. Anatomi Tulang

Diafisis atau batang, adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini tersususn dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar.

Metafisis adalah bagian tulang yang melebar didekat ujung akhir batang. Daerah ini terutama disusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang mengandung sel-sel hematopoetik. Sumsum merah terdapat juga dibagian epifisis dan diafis tulang. Pada orang dewasa, aktifitas hematopoietik menjadi terbatas hanya pada sternum dan krista iliaka, walaupun tulang-tulang yang lain masih berpotensi untuk aktif lagi  bila diperlukan. Sumsum kuning yang terdapat pada diafisis tulang orang dewasa terutama terdiri dari sel-sel lemak. Metafisis juga menopang sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon dan ligamen pada epifisis.

Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, dan bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa. Bagian epifisis langsung perbatasan dengan sendi tulang panjang yang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti.

a.   Periosteum

Periosteum merupakan lapisan pertama dan selaput terluar tulang yang tipis. Periosteum mengandung osteoblas (sel pembentuk jaringan tulang), jaringan ikat dan pembuluh darah. Periosteum merupakan tempat melekatnya otot-otot rangka (skelet) ke tulang dan berperan dalam memberikan nutrisi, pertumbuhan dan reparasi tulang rusak.

b.      Tulang kompak (korteks)

Tulang kompak merupakan lapisan kedua pada tulang yang memiliki tekstur halus dan sangat kuat. Tulang kompak memiliki sedikit rongga dan lebih banyak mengandung kapur (Calsium Phosfat dan Calsium  Carbonat) sehingga tulang menjadi padat.

Tulang kompak paling banyak ditemukan pada tulang kaki dan tulang tangan. Delapan puluh persen tulang di tubuh dibentuk oleh tulang kompak. Sel tulang kompak berada di lakuna dan menerima nutrisi dari kanalikulus yang bercabang di seluruh tulang kompak dan disalurkan melalui kanal havers yang mengandung pembuluh darah. Di sekeliling tiap kanal havers, kolagen tersusun dalam lapisan konsentris dan membentuk silinder yang disebut osteon (sistem Havers) atau disebut  juga tulang keras.

Setiap sistem Havers terdiri dari saluran Havers, yaitu suatu saluran yang sejajar dengan sumbu tulang. Disekeliling sistem havers terdapat lamella-lamella yang konsentris dan berlapis-lapis. Pada lamella terdapat rongga-rongga yang disebut lakuna. Di dalam lakuna terdapat osteosit. Dari lakuna keluar saluran-saluran kecil yang menuju ke segala arah disebut kanalikuli yang berhubungan dengan lakuna lain. Di antara sistem havers terdapat lamella interestial yang lamella-lamellanya tidak berkaitan dengan sistem havers. Pembuluh darah dari periosteum menembus tulang kompak melalui saluran volkman yang berhubungan dengan pembuluh darah saluran havers. Kedua saluran ini arahnya saling tegak lurus.

c.       Tulang Spongiosa

Pada lapisan ketiga disebut dengan tulang spongiosa, berada di dalam korteks dan membentuk sisa 20% tulang di tubuh. Tulang spongiosa memiliki banyak rongga. Rongga tersebut diisi oleh sumsum merah yang dapat memproduksi sel-sel darah. Tulang spongiosa terdiri dari kisi-kisi tipis tulang yang disebut trabekula. Trabekula terdiri dari spikulum / lempeng, dan sel-sel terletak di permukaan lempeng. Nutrien berdifusi dari cairan ekstrasel tulang ke dalam trabekula. Lebih dari 90 % protein dalam matriks tulang tersusun atas kolagen tipe I.

d.      Sumsum Tulang (Bone Marrow)

Lapisan terakhir tulang yang paling dalam adalah sumsum tulang. Sumsum tulang wujudnya seperti jelly yang kental dan dilindungi oleh tulang spongiosa. Sumsum tulang berfungsi memproduksi sel-sel darah yang ada dalam tubuh.

Gambar 1. Struktur tulang

Gambar 2. Sistem kanalis Haversi

2. Histologi Tulang

Tulang terdiri dari komponen matriks dan sel. Matriks tulang terdiri dari komponen organik dan anorganik. Sedangkan sel tulang terdiri dari sel osteoprogenitor, osteoblas, osteoklas, dan osteoid.

a. Matriks Anorganik

Merupakan 50% dari berat kering matriks. Terdiri dari mineral kalsium, fosfat, bikarbonat,  sitrat, magnesium, kalium, natrium. Kalsium dan fosfat membentuk Kristal hidrosiapatit dengan komponen Ca10(PO4)6(OH)2. Ion permukaan hidrosiapatit berhidrasi dan selapis air dan ion terbentuk di sekitar kristal. Lapisan ini, yaitu lapisan hidrasi membantu pertukaran ion antara kristal dan cairan tubuh.

b. Matriks Organik

Matriks organik mengandung kolagen tipe I, glikosaminoglikan sulfat, asam hialuronat, glikoprotein osteokalsin dan osteoponin yang berikatan erat dengan kristal kalsium selama mineralisasi tulang dan sialoprotein yang mengikat osteoblas pada matriks ekstraselular melalui integrin protein membrane plasma.

c. Osteoprogenitor

Merupakan embryonic mesenchymal cells, sehingga menjaga kemampuan mitotik (sangat berpotensi untuk berdiferensiasi menjadi Osteoblas). Berada pada bagian dalam periosteum, lapisan canal harvest, dan di dalam endosteum (Junquiera, 2007).

d. Osteoblas.

Berasal dari sel mesenkimal, berada di permukaan tulang,dan merupakan sel yang bertanggung jawab dalam proses formasi (pembentukan) tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan proteoglikan sebagai matriks organik (osteoid) (Setiyohadi, 2007).

Ketika sedang aktif menyintesis osteoid, osteoblas mensekresikan sejumlah besar alkali fosfatase yang memegang peranan penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang. Sebagian dari alkali fosfatase akan memasuki aliran darah. Dengan demikian, maka kadar alkali fosfatase dalam darah merupakan indikator yang baik tentang tingkat pembentukan tulang (Carter, 2005).

Selain itu, osteoblas juga berperan memulai proses resorpsi tulang dengan cara membersihkan permukaan osteoid yang akan diresorpsi melalui berbagai proteinase netral yang dihasilkannya. (Junquiera, 2007).

e.Osteosit

Adalah osteoblas matur, terletak di lakuna, memiliki juluran sitoplasma yang berperan dalam transmisi signal dan stimuli dari satu sel dengan sel lainnya dan juga dengan bone lining cells di permukaan tulang. Osteosit mempertahankan keseimbangan kadar kalsium dan fosfat dalam tulang dan darah. Setelah osetoblas menyintesis osteoid, osteoblas akan langsung berubah menjadi osteosit dan terbenam dalam osteoid yang disintesisnya (Setiyohadi, 2007).

f. Osteoklas

Adalah sel-sel besar berinti banyak yang termasuk dalam turunan sel makrofag mononukleus-monosit. Sel ini bertanggung jawab terhadap proses resorpsi tulang dengan menghasilkan enzim-enzim proteolitik yang memecahkan matriks tulang dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam aliran darah. (Carter, 2005).

 

Gambar 3. Osteoblas, Osteosit, Osteoklas

2. Remodelling Tulang

Selama kehidupan proses resorpsis dan formasi tulang terus berlangsung. Pada awalnya  pembentukan  tulang  lebih  cepat  dibanding  dengan  resorpsi,  yang menghasilkan tulang mejadi besar, berat dan padat.

Setelah pertumbuhan berhenti dan puncak massa tulang tercapai, maka proses remodeling tulang akan dilanjutkan pada permukaan endosteal. Osteoklas akan melakukan resorpsi tulang, sehingga meninggalkan rongga yang disebut lacuna Howship pada tulang trabekular atau cutting cone pada tulang kortikal.  Setelah resorpsi selesai, maka osteoblas akan melakukan formasi tulang pada rongga yang ditinggalkan osteoklas, membentuk matriks tulang yang disebut osetoid, dilanjutkan dengan mineralisasi primer dan mineralisasi sekunder sehingga tulang menjadi keras.  

Pada tulang dewasa, formasi tulang hanya akan terjadi bila didahului dengan proses resorpsi tulang. Sehingga urutan proses yang terjadi pada remodeling adalah aktifasi-resorpsi-formasi (ARF).

Gambar 4. Remodeling Tulang

3. Regulasi Osteoblas dan Osteoklas

Osetoblas berasal dari stromal stem cell , untuk diferensiasi dan maturasi osteoblas dibutuhkan faktor pertumbuhan local seperti fibroblast growth factor (FGF), bone morphogenetic proteins (BMPs) dan Wnt proteins. Selain itu juga dibutuhkan faktor transkripsi yaitu Core binding factor 1 (Cbfa) atau Runx2 dan Osterix (Osx).

Sedangkan osteoklas, berasal dari sel hemopoetik/fagosit mononuclear. Diferensiasinya di fase awal membutuhkan factor transkripsi PU-1, dan MiTf yang akan merubah sel progenitor menjadi sel-sel seri myeloid. Selanjutnya dengan rangsangan M-CSF, sel-sel ini berubah menjadi sel-sel monositik yang berproliferasi mengekspresikan reseptor RANK. Selanjutnya, dengan adanya RANK ligand (RANKL) sel ini berdiferensiasi menjadi osteoklas. Setelah melalui proses resorpsi, osteoklas akan mengalami apoptosis dengan pengaruh estrogen.

Membran plasma osteoblas kaya akan fosfatase alkali dan memiliki reseptor untuk hormon paratiroid dan prostaglandin. Selain itu osteoblas juga mengekspresikan reseptor estrogen dan vitamin D, CSF-1, dan reseptor anti nuclear factor kB ligand (RANKL) dan osteoprotegrin (OPG). Perlekatan OPG pada RANKL akan menghambat perlekatan RANKL terhadap RANK di permukaan osteoklas, sehingga akan menghambat maturasi osteoklas dan resorpsi tulang. Ekspresi OPG di sel stromal dan osteoblas akan ditingkatkan oleh TGF β.

g

Gambar 5. Regulasi Osteoblas dan Osteoklas

4. Faktor Yang Mempengaruhi Regulasi Osteoblas dan Osteoklas

a. Hormon Pertumbuhan ( Growth Hormone, GH ).

Hormon ini merupakan efek langsung dan tidak langsung terhadap osteoblas untuk meningkatkan remodeling tulang dan pertumbuhan tulang endokondral. Defisiensi GH pada manusia akan menyebabkan gangguan pertumbuhan tulang. Efek GH langsung pada tulang adalah melalui interaksi dengan reseptor GH pada permukaan osteoblas, sedangkan efek tidak langsungnya melalui produksi insulin-like growth factor-1 ( IGF-1 ).

b. Insulin-like Growth Factor-1 dan 2 ( IGF-1 dan IGF-2 ).

IGF merupakan growth hormone-dependent polypeptides. IGF I mempunyai efek merangsang sintesis matriks dan kolagen tulang dan juga merangsang replikasi sel-sel turunan osteoblas, juga menurunkan degradasi kolagen tulang. IGF I memegang peranan penting pada formasi tulang dan juga berperan mempertahankan massa tulang. Berbagai faktor sistemik dan lokal turut berperan mengatur sintesis IGF-1 oleh osteoblas antara lain estrogen, PTH, PGE₂ dan BMP-2, sedangkan PDGF dan glukokortikoid menghambat ekspresi IGF-1 dan 1,25 (OH)₂D₃, TGFb dan FGF-2 memiliki efek stimulator dan inhibitor ekspresi IGF-1. Di dalam sirkulasi, IGF akan terikat pada IGF binding proteins (IGFBPs).

c. Bone Morphogenetic Proteins ( BMPs ).

Merupakan anggota superfamili TGFβ disintesis oleh sel-sel seri osteoblas dan berperan pada diferensiasi osteoblas. Selain itu BMPs juga berperan pada osifikasi endokondral dan kondrogenesis.

d. Protein Wnt.

Memiliki aktivitas yang sama dengan BMP dan menginduksi diferensiasi sel. Signal Wnt yang optimal pada osteoblas membutuhkan lipoprotein receptor-related protein 5 (LRP 5). LRP 5 diekspresikan oleh osteoblas dan sel stromal dan distimulasi oleh BMP. Mutasi yang menyebabkan inaktifasi LRP 5 yang menyebabkan penurunan densitas tulang sedangkan mutasi yang menyebabkan LRP 5 resisten terhadap inaktifasi menyebabkan peningkatan massa tulang.

e. TGF β.

Berfungsi menstimulasi replikasi preosteoblas, sintesis kolagen dan menghambat resorpsi tulang dengan cara menginduksi apoptosis osteoklas.

f. Fibriblast Growth Factors ( FGFs ).

FGF 1 dan 2 bersifat angiogenik dan berperan pada neovaskularisasi, penyembuhan luka dan reparasi tulang. FGF 1 dan 2 akan merangsang replikasi sel tulang sehingga populasi sel tersebut meningkat dan memungkinkan terjadinya sintesis kolagen tulang. FGF juga memiliki peran kecil pada resorpsi tulang, yaitu meningkatkan ekspresi MMP 13 yang berperan pada degradasi kolagen dan remodeling tulang.

g. Platelet-Derived Growth Factor ( PDGF ).

PDGF berfungsi merangsang replikasi sel dan sintesis kolagen tulang. Selain itu, PDGF-BB juga berperan meningkatkan jumlah osteoklas dan menginduksi ekspresi MMP 13 oleh osteoblas.

h. Vascular Endothelial Growth Factors ( VEGF ).

Merupakan polipeptida yang berperan pada angiogenesis yang sangat penting pada perkembangan skeletal. VEGF berperan sangat penting pada osifikasi endokondral. Selama osifikasi endokondral, terjadi invasi pembuluh darah ke dalam rawan sendi selama mineralisasi matriks, apoptosis kondrosit yang hipertrofik, degradasi matriks dan formasi tulang.

Sitokin

Diantara group sitokin yang menstimulasi osteoklastogenesis antara lain adalah: IL-1, IL-3, IL-6, Leukemia Inhibitory Factor (LIF), Oncostatin M (OSM), Ciliary Neurotropic Factor (CNTF), Tumor  Necrosis Factor (TNF), Granulocyte Macrophage-Colony Stimulating Factor (GM-CSF), dan Macrophage-Colony Stimulating Factor (M-CSF). Sedangkan IL-4, IL-10, IL-18, dan interferon-γ, merupakan sitokin yang menghambat osteoklastogenesis.

Hormon paratiroid (PTH)

 Berperan merangsang resorpsi tulang secara tidak langsung, karena osteoklas tidak memiiki reseptor PTH. Efeknya melalui peningkatan produksi Cbfa, yang akan meningkatkan ekspresi RANKL oleh sel osteoblas.

Insulin

Mempunyai peranan dalam merangsang sintesis matriks tulang dan pembentukan tulang rawan. Selain itu, insulin juga sangat penting pada mineralisasi tulang yang normal, dan merangsang produksi IGF I oleh hati. Peranan insulin pada sintesis matriks terutama pada fungsi diferensiasi osteoblas,

1,25-Dihydroxyvitamin D3 [1,25(OH)2D3], merupakan hormon yang disintesis secara primer oleh ginjal dan mempunyai fungsi yang sama dengan PTH, yaitu merangsang resorpsi tulang dan efek ini berlangsung melalui peningkatan ekspresi RANKL oleh osteoblas. Selain itu, 1,25(OH)2D3 dapat meningkatkan sintesis osteokalsin oleh osteoblas, menghambat sintesis kolagen tulang, meningkatkan ikatan IGF I pada pada reseptornya yang terdapat di sel-sel turunan osteoblas dan merangsang selected IGF binding proteins yang dapat memodifikasi aksi dan konsentrasi IGF.

Kalsitonin

Merupakan inhibitor yang poten terhadap efek resorpsi tulang dari osteoklas, Selain itu, kalsitonin juga menyebabkan pemecahan osteoklas menjadi sel mononuklear dan menghambat pembentukan osteoklas.

Glukokortikoid

Mempunyai efek merangsang resopsi tulang, melalui penurunan absorbsi kalsium yang kemudian akan diikuti oleh peningkatan PTH. Pemberian glukokortikoid jangka pendek pada konsentrasi fisiologik, akan merangsang sintesis kolagen tulang. Pada pemberian jangka panjang dapat menurunkan replikasi tulang sel preosteoblastik, sehingga jumlah osteoblas menurun dan pembentukan matriks tulang terhambat. Selain itu, glukokortikoid juga menghambat sintesis IGF I oleh sel tulang.

Hormon tiroid

Berperan merangsang resorpsi tulang. Hal ini akan menyebabkan pasien hipotiroidisme akan disertai hiperkalsemia dan pasien pasca-menopause yang mendapat supresi tiroid jangka panjang akan mengalami osteopenia. Prostaglandin

PGE2 pada dosis rendah berperan merangsang formasi tulang, sedangkan pada dosis tinggi berperan meningkatkan resorpsi tulang tanpa menghambat formasi tulang. Pada fase resorpsi tulang, produksi PGE2 akan meningkat, sedangkan pada formasi tulang, produksi PGE2 akan menurun.

Estrogen

Estrogen merupakan hormon yang berperan sebagai regulator pertumbuhan dan homeostasis tulang yang cukup penting.  Estrogen dapat memiliki efek langsung maupun tak langsung kepada tulang.  Efek langsung  estrogen  adalah melalui perantaraan sitokin.  Efek tidak langsungnya  adalah homeostasis kalsium (regulasi absoprsi kalsium usus, modulasi kalsitriol, ekskresi Ca di ginjal, serta sekresi hormon PTH).

Selain itu, estrogen berperan dalam menurunkan sekresi sitokin pro-inflamasi oleh monosit darah serta sumsum tulang seperti IL-1, TNF α, dan IL-6. Sitokin pro-inflamasi ini berguna untuk menstimulasi perekrutan dan aktivitas osteoklas melalui peningkatan ekspresi RANKL  dan menurunkan ekspresi OPG. RANKL menstimulasi RANK untuk mengaktivasi faktor transkripsi NF-κB yang mengaktivasi dan mempertahankan kehidupan osteoklas. OPG dan RANK(L) bekerja  secara antagonis.  Selain dipengaruhi oleh estrogen  dan sitokin pro-inflamasi, OPG dan RANK(L) juga dipengaruhi oleh hormon lain (paratiroid, testosteron, glukokortikoid), vitamin D,  dan faktor pertumbuhan (seperti BMP). Oleh karena itu, penurunan estrogen meningkatkan aktivitas osteoklas sehingga terjadi  laju turn-over  tulang  yang sangat tinggi sedangkan aktivitas  osteoblas tidak dapat mengejar aktivitas osteoklas

B.     Osteoporosis

1. Definisi

Osteoporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah. Pada tahun 2001, National Institute of Health (NIH) mengajukan definisi baru osteoporosis sebagai penyakit tulang sistemik yang di tandai oleh compromised bone strength sehingga tulang mudah patah (Setiyohadi, 2007).

Osteoporosis adalah suatu kondisi berkurangnya masa tulang secara nyata yang berakibat pada rendahnya kepadatan tulang (Hortono, 2000).

2. Faktor Resiko
3. a) Riwayat Keluarga

Faktor genetik ini terutama berpengaruh pada ukuran dan densitas tulang. Disamping itu keluarga juga berpengaruh dalam hal kebiasaan makan dan aktifitas fisik. Ras kaukasia dan oriental lebih sering terkena osteoporosis daripada kulit hitam dan polinesia.

b) Jenis Kelamin

Osteoporosis lebih banyak terjadi pada wanita. Hal ini disebabkan pengaruh hormon estrogen yang mulai menurun kadarnya dalam tubuh sejak usia 35 tahun.

c) Usia

Tiap peningkatan 1 dekade, risiko menigkat 1,4 -1,8 kali karena tulang menjadi berkurang kekuatan dan kepadatannya. Berkurangnya massa tulang mulai terjadi setelah usia antara 30 sampai 35 tahun. Patah tulang meningkat pada wanita usia >45 tahun, sedangkan pada laki-laki patah tulang baru meningkat pada usia >75 tahun. Penyusutan massa tulang sampai 3-6% pertahun terjadi pada 5-10 tahun pertama pascamenopause. Pada usia lanjut penyusutan terjadi sebanyak 1% per tahun. Namun, pada wanita yang memiliki faktor risiko penyusutan dapat terjadi hingga 3% per tahun. Selain itu, pada usia lanjut juga terjadi penurunan kadar 1,25 (OH)2D yang disebabkan oleh kurangnya masukan vitamin D dalam diet, gangguan absorpsi vitamin D, dan berkurangnya vitamin D dalam kulit.

d) Aktifitas Fisik

Kurang berolahraga dapat menghambat proses pembentukan tulang sehingga kepadatan massa tulang akan berkurang. Semakin banyak bergerak dan olah raga, maka otot akan memacu tulang untuk membentuk massa. Aktivitas fisik harus mempunyai unsur pembebanan pada tubuh dan penekanan pada aksis tulang untuk meningkatkan respon osteogenik dari estrogen.

e) Status Gizi

Zat gizi dan gaya hidup juga mempengaruhi kondisi tulang. Perawakan kurus cenderung memiliki bobot tubuh cenderung ringan merupakan faktor risiko terjadinya kepadatan tulang yang rendah.

f) Kebiasaan Konsumsi Asupan Kalsium

Kalsium (Ca), fosfor (P), dan magnesium (Mg) merupakan komponen utama pembentuk tulang. Sebagai mineral terbanyak, berat Ca yang terdapat pada kerangka tulang orang dewasa kurang lebih 1 kilogram. Penyimpanan mineral dalam tulang akan mencapai puncaknya (Peak Bone Mass atau PBM) sekitar umur 20-30 tahun. Pada priode PBM ini jika massa tulang tercapai dengan kondisi maksimal akan dapat menghindari terjadinya osteoporosis pada usia berikutnya.

g) Kebiasaan Merokok

Zat nikotin di dalam rokok mempercepat penyerapan tulang dan membuat kadar dan aktivitas hormon estrogen dalam tubuh berkurang.

h) Penyakit Diabetes Mellitus

Orang yang mengidap DM lebih mudah mengalami osteoporosis. Pemakaian insulin merangsang pengambilan asam amino ke sel tulang sehingga meningkatkan pembentukkan kolagen tulang.

3.      Klasifikasi Osteoporosis

a. Osteoporosis primer, terjadi akibat kekurangan massa tulang yang terjadi karena faktor usia secara alami. Osteoporosis primer ini terdiri dari dua bagian:

·   Tipe I ( Post Menopausal)

Pada masa menopause, fungsi ovarium menurun sehingga produksi hormon estrogen dan progesteron juga menurun. Estrogen berperan dalam proses mineralisasi tulang dan menghambat resorpsi tulang serta pembentukan osteoklas melalui produksi sitokin. Ketika kadar hormon estrogen darah menurun, proses pengeroposan tulang dan pembentukan mengalami ketidakseimbangan. Pengeroposan tulang menjadi lebih dominan (Wirakusumah, 2007).

·   Tipe II (Senile)

Terjadi pada pria dan wanita usia ≥70 tahun, karena menurunnya absorbsi kalsium, vitamin D, dan produksi estrogen yang berhubungan dengan makin bertambahnya usia.

Karakteristik	Tipe I	Tipe II
Umur (tahun)	50-75	>70
Perempuan: Laki-laki	6:1	2:1
Tipe kerusakan tulang	Terutama trabekular	Trabekular dan kortikal
Bone turnover	Tinggi	Rendah
Lokasi fraktur terbanyak	Vertebra, radius distal	Vertebra, kolum femoris
Fungsi PTH	Menurun	Meningkat
Efek estrogen	Terutama skeletal	Terutama ekstraskeletal
Etiologi utama	Defisiensi estrogen	Penuaan, defisiensi estrogen

Tabel 1. Karakteristik Osteoporosis tipe I dan II

b. Osteoporosis sekunder

Dapat terjadi pada tiap kelompok umur yang disebabkan oleh penyakit tertentu, konsumsi obat-obatan, dan gaya hidup yang mempengaruhi  kepadatan  massa tulang. Contoh penyebab osteoporosis sekunder antara lain:

·   Penyakit endokrin: hiperparatiroidisme, hipertirodisme, hipogonadisme

·   Penyakit saluran cerna yang menyebabkan kurangnya absorbsi kalsium, fosfor, dan vitamin D di usus.

·   Konsumsi obatan-obatan: kortikosteroid (lebih dari 6 bulan), aromatase inhibitor, pengganti hormon tiroid

·   Penyakit keganasan (leukimia, multiple mieloma)

·   Gaya hidup yang tidak sehat seperti merokok, kurang olahraga

4. Patogenesis

Patogenesis utama dari osteoporosis meliputi: (a) kegagalan untuk mencapai kerangka kekuatan optimal selama pertumbuhan dan perkembangan, (b) resorpsi tulang yang berlebihan yang mengakibatkan hilangnya massa tulang dan gangguan arsitektur, dan (c ) kegagalan untuk menggantikan tulang yang hilang akibat cacat dalam pembentukan tulang.

a. Patogenesis Osteoporosis Tipe 1

Setelah menopause, maka resorpsi tulang akan meningkat, terutama pada dekade awal setelah menopause, sehingga insiden fraktur, terutama fraktur vertebra dan radius distal meningkat. Penurunan densitas tulang terutama pada tulang trabecular, karena memiliki permukaan yang luas dan hal ini dapat dicegah dengan terapi sulih estrogen. Petanda resorpsi tulang dan formasi tulang, keduanya meningkat menunjukkan adanya peningkatan bone turnover.

Estrogen juga berperan menurunkan produksi berbagai sitokin oleh bone marrow stromal cells dan sel-sel mononuclear, seperti IL-1, IL-6, dan TNF-α yang berperan meningkatkan produksi berbagai sitokin tersebut, sehingga aktivitas osteoklas meningkat.

Selain peningkatan aktivitas osteoklas, menopause juga menurunkan absorpsi kalsium di usus dan meningkatkan ekskresi kalsium di ginjal. Selain itu, menopause juga menurunkan sintesis berbagai protein yang membawa 1,25(OH)2D, sehingga pemberian estrogen akan meningkatkan 1,25(OH)2D di dalam plasma. Tetapi pemberian estrogen transdermal tidak akan meningkatkan sintesis protein tersebut, karena estrogen transdermal tidak diangkut melewati hati. Walaupun demikian, estrogen transdermal tetap dapat meningkatkan absorbsi kalsium di usus secara langsung tanpa dipengaruhi vitamin D. Untuk mengatasi keseimbangan negatif kalsium akibat menopause, maka kadar PTH akan meningkat pada wanita menopause, sehingga osteoporosis akan semakin berat.

b. Patogenesis Osteoporosis Tipe II

Pada dekade kedelapan dan sembilan kehidupan, terjadi ketidakseimbangan remodeling tulang, di mana resorpsi tulang meningkat, sedangkan formasi tulang tidak berubah atau menurun. Hal ini akan menyebabkan kehilangan massa tulang, perubahan mikroarsitektur tulang, dan peningkatan risiko fraktur yang independen terhadap BMD. Penyebab penurunan fungsi osteoblast pada orang tua, diduga karena penurunan kadar estrogen dan IGF-1.

Defisiensi kalsium dan vitamin D juga sering didapatkan pada orang tua karena asupan kalsium dan vitamin D yang kurang, anoreksia, malabsorbsi dan paparan sinar matahari yang rendah. Akibat defisiensi kalsium, akan timbul hiperparatiroidisme sekunder yang persisten sehingga akan semakin meningkatkan resorpsi tulang dan kehilangan massa tulang, terutama pada orang-orang yang tinggal di daerah 4 musim.

Defisiensi estrogen, ternyata juga merupakan masalah yang penting sebagai salah satu penyebab osteoporosis pada orang tua, baik pada laki-laki maupun perempuan. Demikian juga kadar testosterone pada laki-laki. Defisiensi estrogen pada laki-laki juga berperan pada kehilangan massa tulang. Estrogen pada laki-laki berfungsi mengatur resorpsi tulang, sedangkan estrogen dan progesterone mengatur formasi tulang. Kehilangan massa tulang trabecular pada laki-laki berlangsung linier, sehingga terjadi penipisan trabekula, tanpa disertai putusnya trabekula seperti pada wanita. Penipisan trabekula pada laki-laki terjadi karena penurunan formasi tulang, sedangkan putusnya trabekula pada wanita disebabkan karena peningkatan resorpsi yang berlebihan akibat penurunan kadar estrogen yang drastis pada waktu menopause.

Dengan bertambahnya usia, kadar testosterone pada laki-laki akan menurun sedangkan kadar sex hormone binding globulin (SHBG) akan meningkat. Peningkatan SHBG akan meningkatkan pengikatan estrogen dan testosterone membentuk kompleks yang inaktif.

Penurunan hormone pertumbuhan (GH) dan IGF-1, juga berperan terhadap peningkan resorpsi tulang. Tetapi penurunan kadar androgen adrenal (DHEA dan DHEA-S) ternyata menunjukkan hasil yang kontroversial terhadap penurunan massa tulang pada orang tua.

5. Gambaran Klinis

      Osteoporosis disebut dengan silent disease  karena gejala muncul setelah beberapa dekade. Beberapa gejala yang khas pada osteoporosis adalah:

·         Patah tulang akibat trauma yang ringan terutama pada vertebra, pergelangan tangan, pinggul, humerus, dan tibia

·         Tubuh makin pendek, kifosis dorsal bertambah, nyeri tulang.

·         Adanya deformitas tulang, leg-length inequality

6. Pemerikasaan Penunjang

Pengukuran densitas tulang merupakan kriteria utama untuk menegakkan diagnosis dan monitoring osteoporosis dengan densitometri, computed tomography scan (CT Scan), atau ultrasound.

Beberapa teknik yang dapat digunakan untuk mengukur kepadatan mineral tulang adalah sebagai berikut:

a. Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DEXA), menggunakan dua  sinar–X berbeda, dapat digunakan untuk mengukur kepadatan tulang belakang dan pangkal paha. Sejumlah sinar-X dipancarkan pada bagian tulang dan jaringan lunak yang dibandingkan dengan bagian yang lain. Tulang yang mempunyai kepadatan tulang tertinggi hanya mengizinkan sedikit sinar-x yang melewatinya. DEXA merupakan metode yang paling akurat untuk mengukur kepadatan mineral tulang. DEXA dapat mengukur sampai 2% mineral tulang yang hilang tiap tahun. Penggunaan alat ini sangat cepat dan hanya menggunakan radiasi dengan dosis yang rendah tetapi lebih mahal dibandingkan dengan metode ultrasounds. Satuan : gr/cm2.

b. Peripheral Dual-Energy X-ray Absorptiometry (P-DEXA), merupakan hasil modifikasi dari DEXA. Alat ini mengukur kepadatan tulang anggota badan seperti pergelangan tangan, tetapi tidak dapat mengukur kepadatan tulang yang berisiko patah tulang seperti tulang belakang atau pangkal paha. c.Dual Photon Absorptiometry (DPA), menggunakan zat radioaktif untuk menghasilkan radiasi. Dapat mengukur kepadatan mineral tulang belakang dan pangkal paha, juga menggunakan radiasi sinar dengan dosis yang sangat rendah tetapi memerlukan waktu yang cukup lama. Satuan : gr/cm2.

d.Ultrasounds, pada umumnya digunakan untuk tes pendahuluan. Jika hasilnya mengindikasikan kepadatan mineral tulang rendah maka dianjurkan untuk tes menggunakan DEXA. Ultrasounds dalam penggunaannya cepat, mudah dan tidak menggunakan radiasi seperti sinar-X. Salah satu kelemahan ultrasounds adalah tidak dapat menunjukkan kepadatan mineral tulang yang berisiko patah tulang karena osteoporosis.  Satuan : gr/cm2.

e.Quantitative Computed Tomography (QCT), adalah suatu model dari CT-scan yang dapat mengukur kepadatan tulang belakang. Pada umumnya  pengukuran  dengan QCT jarang dianjurkan karena sangat mahal, menggunakan radiasi dengan dosis tinggi dan kurang akurat dibandingkan dengan DEXA, P-DEXA atau DPA. Satuan : gr/cm2.

untuk menilai hasil pemeriksaan Densitometri, digunakan kriteria WHO, yaitu:

·         Normal bila densitas massa tulang di atas -1 SD rata-rata nilai densitas massa tulang orang dewasa muda (T-score)

·         Osteopenia bila densitas massa tulang diantara -1 SD dan -2,5 SD dari T-score.

·         Osteoporosis bila densitas massa tulang -2,5 SD T-score atau kurang.

(Raisz, 2005).

7. Penatalaksanaan

Secara teoritis, osteoporosis dapat diobati dengan cara menghambat kerja osteoklas (antiresorptif) dan / atau meningkatkan kerja osteoblas (stimulator tulang). Walaupun demikian, saat ini obat yang beredar pada umumnya bersifat anti resorptif. Yang termasuk golongan obat anti resorptif adalah estrogen, anti estrogen, bisfosfonat dan kalsitonin. Sedangkan yang termasuk stimulator tulang adalah Na-fluorida, PTH dan lain sebagainya. Kalsium dan vitamin D tidak mempunyai efek anti resorptif maupun stimulator tulang, tetapi diperlukan untuk optimalisasi mineralisasi osteoid setelah proses formasi oleh osteoblas. Kekurangan kalsium akan menyebabkan peningkatan produksi PTH (hiperparatiroidisme sekunder) yang dapat menyebabkan pengobatan osteoporosis menjadi tidak efektif. (Setiyohadi, 2007).

a. Edukasi dan pencegahan

Ø  Anjurkan pasien untuk melakukan aktivitas fisik yang teratur untuk memelihara kekuatan, kelenturan, dan koordinasi system neuromuscular serta kebugaran, sehingga dapat mencegah risiko terjatuh. Berbagai latihan yang dapat dilakukan meliputi berjalan 30-60 menit/hari, bersepeda maupun berenang.

Ø  Jaga asupan kalsium 1000-1500 mg/hari, baik melalui makanan sehari-hari maupun suplementasi

Ø  Hindari merokok dan minum alkohol

Ø  Diagnosis dini dan terapi yang tepat terhadap defisiensi testosterone pada laki-laki dan menopause awal pada wanita

Ø  Hindari mengangkat barang-barang yang berat pada pasien yang sudah pasti osteoporosis

Ø  Hindari berbagai hal yang dapat menyebabkan pasien terjatuh, misalnya lantai yang licin, obat-obat sedatif dan obat anti hipertensi yang dapat menyebabkan hipotensi ortistatik ( Rosen, 2005; Setiyohadi, 2007).

b. Latihan dan program rehabilitasi

Dengan latihan yang teratur, pasien akan menjadi lebih lincah, tangkas dan kuat otot-ototnya sehingga tidak mudah terjatuh. Selain itu latihan juga akan mencegah perburukan osteoporosis karena terdapat rangsangan biofisikoelektrokemikal yang akan meningkatkan remodeling tulang.

Pada pasien yang belum mengalami osteoporosis, maka sifat latihan adalah pembebanan terhadap tulang, sedangkan pada penderita yang sudah osteoporosis, maka latihan dimulai dengan latihan tanpa beban, kemudian ditingkatkan secara bertahap sehingga mencapai latihan beban yang adekuat (Rosen, 2005; Setiyohadi, 2007).

c. Estrogen

Absorpsi estrogen sangat baik melalui kulit, mukosa (misalnya vagina) dan saluran cerna. Pemberian estradiol transdermal akan mencapai kadar yang adekuat di dalam darah pada dosis 1/20 dosis oral. Estrogen oral akan mengalami metabolism terutama di hati. Estrogen yang beredar di dalam tubuh sebagian besar akan terikat dengan sex hormone-binding globulin (SHBG) dan albumin, hanya sebagian kecil yang tidak terikat, tapi justru fraksi inilah yang aktif. Estrogen akan diekskresi lewat saluran empedu, kemudian direabsorpsi kembali di usus halus (sirkulasi enterohepatik). Pada fase ini, estrogen akan dimetabolisme menjadi bentuk yang tidak aktif dan di ekskresikan lewat ginjal.

Beberapa preparat estrogen yang dapat dipakai dengan dosis untuk anti resorptifnya adalah estrogen terkonyugasi 0,625 mg/hari, 17β- estradiol oral 1-2 mg/hari, 17β- estradiol transdermal 50 µg/hari, 17β- estradiol perkutan 1,5 mg/hari, dan 17β- estradiol subkutan 25-50 mg setiap 6 bulan.

d. Raloksifen

Raloksifen merupakan anti estrogen yang mempunyai efek seperti estrogen di tulang dan lipid, tetapi tidak menyebabkan perangsangan endometrium dan payudara. Golongan preparat ini disebut juga selective estrogen receptor modulators (SERM Mekanisme kerja raloksifen terhadap tulang, sama dengan estrogen, tidak sepenuhnya diketahui dengan pasti, tetapi diduga melibatkan TGFβ₃ yang dihasilkan oleh osteoblas dan osteoklas yang berfungsi menghambat diferensiasi osteoklas dan kehilangan massa tulang.

Aksi raloksifen diperantarai oleh ikatan raloksifen pada reseptor estrogen, tetapi mengakibatkan ekspresi gen yang diatur estrogen yang berbeda pada jaringan yang berbeda. Dosis yang direkomendasikan untuk mencegah osteoporosis adalah 60 mg/hari (Rosen, 2005).

e. Bisofasfonat

Bisfosfonat merupakan obat yang digunakan untuk pengobatan osteoporosis, baik sebagai pengobatan alternative setelah terapi pengganti hormonal pada osteoporosis pada wanita, maupun pengobatan osteoporosis pada laki-laki dan osteoporosis akibat steroid.

Bisfosfonat dapat mengurangi resorpsi tulang oleh osteoklas dengan cara berikatan pada permukaan tulang dan menghambat kerja osteoklas dengan cara mengurangi produksi proton dan enzim lisosomal di bawah osteoklas. Selain itu, beberapa bisfosfonat juga dapat mempengaruhi aktivasi precursor osteoklas, diferensiasi precursor osteoklas menjadi osteoklas yang matang, kemotaksis, perlekatan osteoklas pada permukaan tulang dan apoptosis osteoklas.

Bisfosfonat juga memiliki efek tak langsung terhadap osteoklas dengan cara merangsang osteoblas menghasilkan substansi yang dapat menghambat osteoklas dan menurunkan kadar stimulator osteoklas. Pemberian bisfosfonat oral akan di absorpsi di usus halus dan absorpsinya sangat buruk, kurang dari 5 % dari dosis yang di minum. Jumlah yang diabsorpsi juga tergantung pada dosis yang diminum. Absorpsi juga akan terhambat bila bisfosfonat diberikan bersama-sama dengan kalsium, kation divalent lainnya dan berbagai minuman lain kecuali air.

Sekitar 20-50 % bisfosfonat yang diabsorpsi, akan melekat pada permukaan tulang setelah 12-24 jam. Setelah berikatan dengan tulang dan beraksi terhadap osteoklas, bisfosfonat akan tetap berada didalam tulang selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun, tetapi tidak aktif lagi. Bisfosfonat yang tidak melekat pada tulang, tidak akan mengalami metabolism didalam tubuh dan akan diekskresikan dalam bentuk utuh melalui ginjal, sehingga pemberiannya pada pasien gagal ginjal harus berhati-hati.

Beberapa preparat bisofasfonat

v  Etidronat

Untuk terapi osteoporosis, etidronat dapat diberikan dengan dosis 400 mg/hari selama 2 minggu, dilanjutkan dengan suplementasi kalsium 500 mg/hari selama 76 hari. Siklus ini diulang tiap 3 bulan. Pemberian secara siklik bertujuan untuk mengatasi gangguan mineralisasi akibat pemberian etidronat jangka panjang terus menerus.

v  Klodronat

Klodronat dapat diberikan dengan dosis 400 mg/hari selama 1 bulan dilanjutkan dengan suplementasi kalsium selama 2 bulan. Siklus ini dapat diulang setiap 3 bulan. Pemberian klodronat jangka panjang terus menerus juga akan mengganggu mineralisasi tulang.

v  Pamidronat

Biasanya diberikan melalui infuse intravena.

v  Alendronat

Merupakan aminobisfosfonat yang sangat poten. Dapat diberikan dengan dosis 10 mg/hari setiap hari secara kontinyu, karena tidak menganggu mineralisasi tulang.

v  Risedronat

Merupakan bisfosfonat generasi ketiga yang poten, untuk terapi osteoporosis diperlukan dosis 5 mg/hari secara kontinu.

v  Asam Zoledronat

Merupakan bisfosfonat terkuat yang saat ini ada. Sediaan yang ada adalah sediaan intravena yang harus diberikan per drip selama 15 menit untuk dosis 4 mg. Untuk pengobatan osteoporosis cukup diberikan dosis 4 mg per tahun.

(Favus, 2010).

f. Kalsitonin

      Kalsitonin adalah suatu peptide yang terdiri dari 32 asam amino, yang dihasilkan oleh sel C kelenjar tiroid dan berfungsi menghambat resorpsi tulang oleh osteoklas.Sekresi kalsitonin secara akut diatur oleh kadar kalsium dalam darah dan secara kronik dipengaruhi oleh umur dan jenis kelamin. Kadar kalsitonin wanita lebih rendah daripada pria. Kalsitonin juga akan meningkatkan ekskresi kalsium dan fosfat di ginjal, sehingga akan menimbulkan hipokalsemia dan hipofosfatemia.

      Dosis yang dianjurkan untuk pemberian intra nasal adalah 200 U per hari. Kadar puncak di dalam plasma akan tercapai dalam waktu 20-30 menit, dan akan dimetabolisme dengan cepat di ginjal. Pada sekitar separuh pasien yang mendapatkan kalsitonin lebih dari 6 bulan, ternyata terbentuk antibody yang akan mengurangi efektivitas kalsitonin (Rosen, 2005).

g. Natrium Fluorida

      Natrium fluoride merupakan stimulator tulang yang sampai sekarang belum disetujiui oleh FDA tapi tetap digunakan di beberapa megara. Saat ini tersedia 2 preparat, yaitu natrium fluoride (NaF) dalam bentuk tablet salut yang bersifat lepas lambat, dan tablet monofluorofosfat (MFP).

      Fluorida merupakan mitogenik terhadap osteoblas yang aksinya membutuhkan ketersediaan faktor pertumbuhan. Berbeda dengan efek anti resorptif yang sangat lambat, pemberian fluoride akan meningkatkan massa tulang spinal secara dramatic dan linier rata-rata 9% per tahun selama 4 tahun. Walau demikian, ternyata pemberian fluoride akan menyebabkan penurunan densitas pada tulang kortikal sehingga meningkatkan risiko fraktur tulang perifer. Risiko ini dapat dikurangi dengan pemberian fluoride secara siklik (ada massa bebas fluoride) atau dengan mengkombinasikannya dengan kalsium dan vitamin D.

      Dosis NaF di bawah 30-40 mg/hari ternyata tidak memberikan efek terapetik yang nyata, tetapi dosis di atas 75-80 mg/ hari akan menyebabkan kelainan tulang.

      Efek samping lain selain peningkatan risiko fraktur perifer adalah iritasi lambung dan arthralgia yang mungkin berhubungan dengan mikrofraktur atau remodeling tulang yang terlalu cepat. Untuk mengatasi iritasi lambung, dapat digunakan tablet salut NaF atau preparat MFP.

h. Hormon Paratiroid

      Hormon paratiroid berfungsi untuk mempertahankan kadar kalsium di dalam cairan ekstraselular dengan cara merangsang sintesis 1,25 (OH)2D di ginjal, sehingga absorbs kalsium di usus meningkat. Selain itu juga merangsang formasi tulang.

h. Vitamin D

      Pada penelitian didapatkan suplementasi 500 IU kalsiferol dan 500 mg kalsium peroral selama 18 bulan ternyata mampu menurunkan fraktur nonspiral sampai 50% (Dawson-Hughjes, 1997). Vitamin D diindikasikan pada orang-orang tua yang tinggal di Panti Werda yang kurang terpapar sinar matahari, tetapi tidak diindikasikan pada populasi Asia yang banyak terpapar sinar matahari.

i. Kalsitriol

      Penelitian Galagher (2001) mendapatkan bahwa pemberian kalsitriool 0,25 mg, 2 kali perhari selama ternyata meningkatkan BMD pada daerah lumbal hanya 1,7%, dan tidak diindikasikan sebagai pilihan pertama pengobatan osteoporosis pasca menopause. Kalsitriol diindikasikan bila terdapat hipokalsemia yang tidak menunjukkan perbaikan dengan pemberian kalsium peroral. Kalsitriol juga diindikasikan untuk mencegah hiperparatiroidisme sekumder, baik akibat hipokalsemia, maupun akibat gagal ginjal terminal.

j. Kalsium

      Preparat kalsium yang terbaik adalah kalsium karbonat, karena mengandung kalsium elemen 400 mg/gram, disusul kalsium fosfat yang mengandung kalsium elemen 230 mg/ gram, kalsium sitrat yang mengandung kalsium elemen 211 mg/ gram, kalsium laktat yang mengandung kalsium elemen 130 mg/ gram dan kalsium glukonat yang mengandung kalsium elemen 90 mg/ gram.

k. Fitoestrogen

      Fitoestrogen adalah fitokimia yang memiliki aktivitas estrogenic. Ada banyak senyawa fitoestrogen, tetapi yang telah diteliti adalah isoflavon dan lignans. Isoflavon yang berefek estrogenic antara lain genistein, daidzein dan gliklosidanya yang banyak ditemukan pada golongan kacang-kacangan (Leguminosae) seperti soy bean dan red clover. Sampai saat ini belum ada bukti dari clinical trial bahwa fitoestrogen dapat mencegah maupun mengobati osteoporosis (Alekel, 2000; Potter 1998).

l. Terapi Kombinasi

      Kombinasi antara 2 antiresorptif atau antiresorptif dan stimulator tulang, ternyata memberikan hasil yang menjanjikan. Tujuan terapi kombinasi adalah untuk mendapatkan efek maksimal 2 macam obat yang berbeda mekanismenya dan mendapatkan efek ekstraskeletal khusus dari masing-masing obat tersebut.

      Kombinasi etidronat dengan estrogen memberikan hasil yang baik, baik pada wanita yang baru mengalami menopause, maupun pada wanita dengan osteoporosis pasca menopause. Pada wanita yang baru mengalami menopause, pemberian kombinasi estrogen dan etidronat selama 4 tahun ternyata dapat meningkatkna BMD pada daerah lumbal sebesar 10,9% sedangkan pada daerah leher femur 7,25%.

      Kombinasi estrogen dan risedronat juga menunjukkan hasil yang sangat baik, dimana penelitian 1 tahun kombinasi tersebut menunjukkan peningkatan BMD lumbal sebesar 5,2% dan daerah leher femur sebesar 2,6%, sedangkan pasien yang hanya mendapatkan estrogen menunjukkan peningkatan BMD lumbal hanya 4,8% dan BMD leher femur hanya 1,8%.

      Kombinasi alendronate dan raloksifen juga telah diteliti selama 1 tahun pada 330 pasien osteoporosis pasca menopause. Peningkatan BMD lumbal pada kelompok alendronate sendiri adalah 2%, raloksifen sendiri 4,3% dan kombinasi mencapai 5,2%.

      Kombinasi PTH dengan estrogen atau kalsitonin, atau bisfosfonat atau SERM juga menunjukkan hasil yang sangat baik.

      Dari penelitian-penelitian ini, ternyata kombinasi obat-obat osteoporosis ternyata memberikan hasil yang cukup baik dibandingkan pemberian obat-obat tersebut secara tersendiri (Rosen, 2005).

m. Pembedahan

      Pembedahan pada pasien osteoporosis dilakukan bila terjadi fraktur, terutama fraktur panggul. Beberapa prinsip yang harus diperhatikan pada terapi bedah pasien osteoporosis adalah :

-          Pasien osteoporosis usia lanjut dengan fraktur, sebaikknya segera dilakukan sehingga dapat dihindari imobilisasi lama dan komplikasi fraktur.

-          Tujuan terapi bedah adalah untuk mendapatkan fiksasi yang stabil, sehingga mobilisasi pasien dapat dilakukan sedini mungkin.

-          Asupan kalsium tetap harus diperhatikan, agar mineralisasi kalus sempurna.

-          Pengobatan medikamentosa osteoporosis dengan bifosfonat, atau raloksifen, atau terapi pengganti hormonal, maupun kalsitonin, tetap harus diberikan.

Evaluasi Hasil Pengobatan

      Evaluasi hasil pengobatan dapat dilakukan dengan mengulang pemeriksaan densitometry setelah 1-2 tahun pengobatan dan dinilai peningkatan densitasnya. Bila dalam waktu 1 tahun tidak terjadi peningkatan maupun penurunan densitas massa tulang, maka pengobatan sudah dianggap berhasil, karena resorpsi tulang sudah dapat ditekan.

      Selain mengulang pemeriksaan densitas massa tulang, maka pemeriksaan petanda biokimia tulang juga dapat digunakan untuk evaluasi pengobatan. Penggunaan petanda biokimia tulang, dapat menilai hasil terapi lebih cepat yaitu dalam waktu 3-4 bulan setelah pengobatan. Yang dinilai adalah penurunan kadar berbagai petanda resorpsi dan formasi tulang (Setiyohadi, 2007).

RESEP:

Tujuan terapi osteoporosis:

- Mengurangi rasa sakit : Analgetik/ AINS/ Steroid

- Meningkatkan kepadatan tulang : Osteocal 1-2 tablet/hari

- Mengurangi retak tambahan : Rehabilitasi Medik, Edukasi pola hidup

 DAFTAR PUSTAKA

Carter, Michael. 2005. Anatomi dan Fisiologi Tulang dan Sendi. Dalam: Patofosiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6. Jakarta: EGC

Favus, Murray. J. 2010. Bisphosphonates for Osteoporosis. In: N Engl J Med 2010; 363:2027-2035. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct1004903 ( 16 Januari 2012)

Jilka, Robert. 1995. Bone Marrow, Cytokines, and Bone Remodeling: Emerging Insights into the Pathophysiology of Osteoporosis. In: N Engl J Med 1995; 332:305-311. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199502023320506 (16 Januari 2012).

Junqueira. 2007. Histologi Dasar: Teks dan Atlas. Edisi 10. Jakarta: EGC

Hortono M., 2000.  Mencegah dan Mengatasi Osteoporosis. Jakarta: Puspa Swara

Kaniawati, M., Moeliandari, F, 2003, Penanda Biokimia untuk Osteoporosis.Forum Diagnosticum Prodia Diagnostics Educational Services.

Raisz, Lawrence G (1). 2005. Screening for Osteoporosis. In: N Engl J Med 2005; 353:164-171. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp042092 ( 16 Januari 2012)

Raisz, Lawrence G (2). 2005. Pathogenesis of osteoporosis: concepts, conflicts, and prospects. In: Journal Clinical Investigation 2005;115(12):3318–3325. http://www.jci.org/articles/view/27071.  (16 Januari 2012)

Rosen, Clifford. 2005. Postmenopausal Osteoporosis. In: N Engl J Med 2005; 353:595-603. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp043801 ( 16 Januari 2012)

Setiyohadi, Bambang (1). 2007. Osteoporosis. dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II Edisi IV.  Jakarta: Departmen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Setiyohadi, Bambang (2). 2007. Struktur dan Metabolisme Tulang. dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II Edisi IV.  Jakarta: Departmen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia